전북에듀페이 학교 밖 청소년 학습지원비 서면 신청서

1. 지원대상자(청소년) 신청 정보

지원대상 (청소년)	접수 번호	접수월	접수일	접수순	성 명
					생년월일(8자리)
					휴대폰 번호
	※ 접수번호 모를시 공란
					최초신청센터명

2. 전북에듀페이카드 명의자

전북에듀페이카드 명의자	성명		관계
	주민등록번호		휴대폰번호
카드번호

3. 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서  (해당란에 ☑ 체크 해주세요.)

본인은「개인정보 보호법」제15조제1항(개인정보의 수집、이용), 같은 법 제17조제1항(개인정보의 제공)에 따라 다음의 정보를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다.

① 제공기관 : 전북특별자치도교육청, 전북에듀페이 카드 운영사(전북은행),
학교밖청소년지원센터(청소년상담복지센터)

② 수집·이용 목적 및 제공 받는 자의 이용 목적: 학습지원비 바우처 지급

③ 수집 및 제공 항목: 지원대상자 및 전북에듀페이카드(이하, 카드) 명의자 정보

- 지원대상자 정보 : 성명, 생년월일, 연락처, 최초신청센터명, 접수 번호

- 카드명의자 정보: 성명, 주민등록번호, 휴대전화번호, 지원대상자와의 관계, 전북에듀페이카드번호

④ 이용 및 보유 기간: 당해 사업 종료일부터 1년

※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 전북특별자치도교육청 학교 밖 청소년 학습지원비 지원 신청을 하실 수 없습니다.

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의	□예 □아니요

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청소년:                 (서명)

( )도․시․군학교밖청소년지원센터장(청소년상담복지센터장)/
전북특별자치도교육감 귀하